Tüberküloz (Verem) Belirtileri Nelerdir ve Nasıl Tedavi Edilir?
Tüberküloz Mycobacterium tuberculosis basili tarafından oluşturulan ve başlıca akciğerleri tutan ancak vücuttaki hemen her organı etkileyebilen kronik bir enfeksiyon hastalığıdır. Dünya genelinde en fazla ölüme neden olan enfeksiyon hastalıkları arasında yer alan tüberküloz özellikle gelişmekte olan ülkelerde ciddi bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl yaklaşık on milyon yeni tüberküloz vakası tespit edilmekte ve bir buçuk milyona yakın kişi bu hastalıktan hayatını kaybetmektedir. HIV koenfeksiyonu, çok ilaca dirençli tüberküloz suşlarının ortaya çıkışı ve sosyoekonomik eşitsizlikler tüberküloz kontrolünün önündeki başlıca engeller olarak değerlendirilmektedir. Hastalığın erken tanınması hem bireysel tedavi başarısı hem de toplumsal bulaşın kontrolü açısından kritik bir öneme sahiptir.
Bulaşma Yolları ve Patofizyoloji
Tüberküloz basili başlıca havayolu ile bulaşır. Aktif akciğer tüberkülozu olan bir hastanın öksürmesi, hapşırması, konuşması veya şarkı söylemesi sırasında havaya saçılan küçük damlacık çekirdekleri aerosoller içindeki basiller diğer bireylerin solunumyollarına ulaşarak enfeksiyonu başlatabilir. Basil alveollere ulaştığında alveolar makrofajlar tarafından fagosite edilir ancak basilin kalın ve lipidden zengin hücre duvarı fagolizozom oluşumunu ve intraselüler öldürmeyi engelleyerek basilin makrofaj içinde çoğalmasına olanak tanır. Hücresel immün yanıtın gelişmesiyle birlikte CD4 T lenfositler makrofajları aktive ederek granülom oluşumu başlar ve basillerin çoğalması kontrol altına alınır.
Latent tüberküloz enfeksiyonu basillerin granülomlar içinde canlı ancak dormant halde kalması durumudur ve enfekte bireylerin yaklaşık yüzde doksanında hastalık bu aşamada kalarak aktif hastalığa ilerleme göstermez. Yaşam boyu aktif hastalığa ilerleme riski immünokompetan bireylerde yüzde beş ila on civarındadır ancak HIV enfeksiyonu, immünsupresif tedavi, diyabet, kronik böbrek yetmezliği, malnütrisyon ve ileri yaş gibi immün sistemi baskılayan durumlarda bu risk dramatik olarak artmaktadır. Aktif hastalık geliştiğinde kazeöz nekroz granülomun merkezinde oluşur, kavitasyon gelişebilir ve basiller bronşiyal sisteme açılarak hem hastalığın ilerlemesine hem de bulaştırıcılığa neden olur.
Pulmoner Tüberküloz Belirtileri
Kronik öksürük iki haftadan uzun süren ve tedaviye yanıt vermeyen öksürük tüberkülozun en yaygın ve en erken belirtilerinden biridir. Başlangıçta kuru olan öksürük hastalık ilerledikçe balgamlı hale gelir ve balgam mukopürülan veya pürülan karakter kazanabilir. Hemoptizi kan tükürme kavitasyonlu lezyonlarda eroze olan bronşiyal arterlerden kaynaklanan ve hastaları genellikle sağlık kuruluşuna yönlendiren alarme edici bir belirtidir. Masif hemoptizi nadir olmakla birlikte Rasmussen anevrizması rüptürü durumunda yaşamı tehdit edici boyutlara ulaşabilir.
Gece terlemeleri özellikle geceleri yatak çarşaflarını ıslatacak düzeyde olan profüz terleme tüberkülozun klasik sistemik belirtilerinden biridir ve sitokin aracılı termoregülasyon bozukluğuna bağlanmaktadır. Ateş genellikle subfebril düzeyde olup akşamları yükselen ve sabah düşen intermittan patern gösterebilir. İstem dışı kilo kaybı iştahsızlık ve katabolik süreçlerin birleşimiyle altı ayda vücut ağırlığının yüzde onundan fazlasının kaybedilmesi tüberkülozda sık görülen ve hastalığın kronik doğasını yansıtan bir bulgudur. Halsizlik, yorgunluk ve genel kötüleşme hissi hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde bozan non-spesifik sistemik belirtilerdir.
Ekstrapulmoner Tüberküloz Belirtileri
Tüberküloz lenfadenit özellikle servikal lenf nodlarını tutan ve skrofula olarak da bilinen en sık görülen ekstrapulmoner tüberküloz formudur. Ağrısız, yavaş büyüyen, başlangıçta ayrık olan ancak zamanla birbirine yapışarak matlaşan lenf nodları karakteristik bulgulardır. İleri evrelerde nodlar cilde fistülize olarak kronik akıntılı sinüsler oluşturabilir. Tüberküloz menenjit en ciddi ve en yüksek mortaliteye sahip ekstrapulmoner form olup baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişiklikleri, kranial sinir felçleri ve hidrosefali ile seyredebilir. Tedaviye rağmen nörolojik sekel riski yüksektir ve mortalite yüzde yirmi ila otuz arasında değişmektedir.
Kemik ve eklem tüberkülozu en sık vertebral tutulum Pott hastalığı şeklinde karşımıza çıkar ve sırt ağrısı, spinal deformite ve paravertebral apse formasyonu ile karakterizedir. Vertebral tutulum spinal kord basısına yol açarak parapleji gibi ciddi nörolojik defisitlere neden olabilir. Ürogenital tüberküloz böbrek, üreter, mesane ve genital organları tutabilir ve steril piyüri, hematüri, sık idrara çıkma ve infertilite ile prezente olabilir. Peritoneal tüberküloz asit, karın ağrısı, ateş ve kilo kaybı ile seyreder ve over kanseri gibi malign durumlarla ayırıcı tanıda karışabilir. Perikardial tüberküloz perikardiyal effüzyon, konstriktif perikardit ve kardiyak tamponad riski nedeniyle yaşamı tehdit edici bir formdur.
Tanı Yöntemleri
Balgam yayma mikroskopisi aside dirençli basillerin Ziehl-Neelsen veya floresan boyama ile gösterilmesi hala en yaygın kullanılan ve en hızlı sonuç veren tanı yöntemidir. En az üç ardışık sabah balgam örneğinin incelenmesi duyarlılığı artırmaktadır. Balgam kültürü Löwenstein-Jensen katı besiyeri veya BACTEC MGIT sıvı kültür sistemi altın standart tanı yöntemi olmakla birlikte katı besiyerinde üreme altı ila sekiz hafta gerektirebilir. Xpert MTB/RIF hızlı moleküler test tüberküloz basilinin DNA'sını ve rifampisin direncini iki saat içinde tespit edebilen ve tanı algoritmasında devrim yaratan bir point-of-care testidir.
Tüberkülin deri testi PPD latent tüberküloz enfeksiyonunun taranmasında kullanılan ve gecikmiş tip hipersensitivite yanıtını değerlendiren bir testtir. Interferon-gama salınım testleri IGRA QuantiFERON-TB ve T-SPOT.TB kan bazlı testler olup BCG aşısından etkilenmemeleri avantajdır. Göğüs radyografisi apikal veya posterior segment infiltrasyonları, kavitasyonlar, fibrozis ve kalsifikasyonlar gibi tüberküloza düşündürücü radyolojik bulguları gösterir. Bilgisayarlı tomografi özellikle komplike vakalarda, mediastinal lenfadenopati değerlendirmesinde ve miliyer tüberküloz şüphesinde ek bilgi sağlar.
Tedavi Protokolleri
Standart tüberküloz tedavisi duyarlı pulmoner tüberkülozda altı aylık bir rejim olarak uygulanır. İlk iki aylık yoğun fazda izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol dörtlü kombinasyonla başlanır ve bu faz basil yükünü hızla azaltarak bulaştırıcılığı ortadan kaldırmayı ve erken bakterisidal aktivite sağlamayı amaçlar. Sonraki dört aylık idame fazda izoniazid ve rifampisin ikili kombinasyonla devam edilerek sterilizasyon sağlanır ve nüks riski minimize edilir. Tedaviye uyum tedavi başarısının en kritik belirleyicisidir ve doğrudan gözetimli tedavi stratejisi hastaların her dozu sağlık personeli gözetiminde almasını sağlayarak tedavi tamamlama oranlarını artırmaktadır.
Çok ilaca dirençli tüberküloz en azından izoniazid ve rifampisin direnci olan suşlarla oluşan hastalıktır ve tedavisi çok daha uzun, toksik ve maliyetlidir. Bedakilin, pretomanid, linezolid ve moksifloksasin gibi yeni ve yeniden konumlandırılmış ilaçları içeren kısa süreli rejimler son yıllarda çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde önemli ilerlemeler sağlamıştır. İlaç yan etkilerinin izlenmesi hepatotoksisite, optik nörit, periferik nöropati, artralji ve gastrointestinal intolerans tedavi süresince düzenli klinik ve laboratuvar takibi gerektirmektedir. BCG aşısı yenidoğan döneminde uygulanan ve özellikle çocukluk çağı ciddi tüberküloz formlarına miliyer ve menenjit karşı koruma sağlayan canlı atenüe bir aşıdır ancak erişkin pulmoner tüberkülozu önlemedeki etkinliği sınırlı ve değişkendir.