Sezaryen Doğum Neden Yapılır?
Sezaryen doğum anne karnındaki bebeğin vajinal yol yerine karın duvarı ve uterus üzerinden yapılan cerrahi insizyon aracılığıyla dünyaya getirilmesi işlemidir. Günümüzde dünya genelinde doğumların yaklaşık yüzde yirmi ila otuz beşi sezaryen ile gerçekleştirilmekte olup bu oran ülkeden ülkeye, sağlık sistemine ve obstetrik pratiklere göre önemli farklılıklar göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütü ideal sezaryen oranının yüzde on ila on beş arasında olması gerektiğini belirtmekle birlikte birçok gelişmiş ve gelişmekte olan ülkede bu oran önerilen düzeyin çok üzerindedir. Sezaryen doğum anne veya bebek açısından tıbbi endikasyon bulunduğunda hayat kurtarıcı bir müdahale olmakla birlikte gereksiz sezaryen uygulamaları hem maternal morbiditeyi artırmakta hem de sağlık sistemlerine ek yük getirmektedir.
Mutlak Endikasyonlar
Plasenta previa plasentanın internal servikal os'u kısmen veya tamamen kapatacak şekilde alt uterin segmentte yerleşmesidir ve vajinal doğum sırasında yaşamı tehdit edici kanama riski nedeniyle kesin sezaryen endikasyonu oluşturmaktadır. Total plasenta previada plasentanın serviksi tamamen kaplaması nedeniyle vajinal doğum imkansızdır ve elektif sezaryen genellikle otuz altı ila otuz yedi hafta arasında planlanmaktadır. Plasenta akreata spektrumu plasenta akreata, inkreata ve perkreata plasentanın miyometriyuma anormal invazyonuyla karakterize olup masif obstetrik hemoraji riski nedeniyle multidisipliner ekip yaklaşımıyla planlı sezaryen ve hatta sezaryen histerektomi gerektirebilmektedir.
Kordon prolapsusu umbilikal kordonun prezente olan fetal kısımdan önce serviksten geçerek vajinaya sarkmasıdır ve kordonun kompresyonuyla fetal kan akımının kesilmesi nedeniyle acil sezaryen endikasyonu oluşturan obstetrik bir acildir. Bu durumda bebeğin dakikalar içinde doğurtulması gerekmekte olup prezente olan kısmın elle yukarı itilerek kordon basısının azaltılması transfer sürecinde uygulanan geçici önlemdir. Uterus rüptürü önceki sezaryen skarının veya uterin duvarın gebelik veya doğum eyleminde yırtılmasıdır ve anne ile bebeğin yaşamını tehdit eden katastrofik bir komplikasyondur. Ciddi fetal bradikardi, vaginal kanama, maternal şok bulguları ve kontraksiyonların aniden durması uterus rüptürünü düşündüren bulgulardır ve acil laparotomi gerektirir.
Fetal Endikasyonlar
Fetal distres veya non-reassuring fetal kalp hızı paterni doğum eyleminde sürekli kardiyotokografi ile izlenen fetüste hipoksi veya asidozu düşündüren kalp hızı değişikliklerinin saptanmasıdır. Persistan geç deselerasyonlar, uzamış deselerasyonlar, minimal veya absent variabilite ve sinüzoidal patern fetal kompromisi gösteren endişe verici bulgulardır. İntrauterin resüsitasyon yöntemlerine lateral pozisyon, oksijen desteği, intravenöz sıvı yüklemesi, oksitosin infüzyonunun durdurulması rağmen düzelmeyen fetal kalp hızı anormallikleri acil sezaryen endikasyonu oluşturmaktadır.
Malprezentasyon özellikle makat prezentasyon term gebelikte fetüsün başı aşağıda olmayan pozisyonlarda bulunmasıdır. Term makat prezentasyonda vajinal doğumun baş sıkışması, kordon prolapsusu ve doğum travması riskleri nedeniyle çoğu obstetrik kılavuz elektif sezaryeni önermektedir. Transvers lie fetüsün karın içinde yatay pozisyonda bulunmasıdır ve doğum eyleminde spontan düzelmezse sezaryen kaçınılmaz hale gelmektedir. Çoğul gebeliklerde özellikle ilk fetüsün makat gelişinde veya monoamniyotik ikiz gebeliklerde sezaryen tercih edilmektedir. Makrozomi tahmini fetal ağırlığın dört bin beş yüz gramın üzerinde olduğu veya diyabetik annelerde dört bin gramı aştığı durumlarda omuz distosisi riski nedeniyle sezaryen düşünülebilmektedir.
Maternal Endikasyonlar
Önceki sezaryen doğum öyküsü günümüzde en sık sezaryen endikasyonlarından birini oluşturmaktadır. Klasik vertikal uterin insizyon öyküsü olan hastalarda uterus rüptürü riski yüzde dört ila dokuz arasında olduğundan tekrar vajinal doğum denenmesi kontrendikedir. Alt segment transvers insizyonla yapılmış önceki sezaryen sonrası vajinal doğum denemesi yani VBAC uygun koşullarda güvenli bir seçenek olmakla birlikte rüptür riski yüzde yarım ila bir civarındadır ve hastanın detaylı bilgilendirilmesi gerekmektedir. İki veya daha fazla önceki sezaryen öyküsü, bilinmeyen uterin insizyon tipi ve uterus üzerinde önceki miyomektomi gibi ek cerrahi öyküsü olan hastalarda elektif tekrar sezaryen genellikle tercih edilmektedir.
Aktif genital herpes enfeksiyonu doğum sırasında bebeğe bulaşma riski nedeniyle sezaryen endikasyonu oluşturmakta olup neonatal herpes ciddi morbidite ve mortaliteyle seyredebilmektedir. HIV pozitif annelerde viral yükün yüksek olduğu veya antiretroviral tedavinin yeterli süre uygulanamadığı durumlarda vertikal transmisyon riskini azaltmak amacıyla elektif sezaryen önerilebilmektedir. Ciddi preeklampsi veya eklampsi maternal organ hasarı ve fetal kompromis riski nedeniyle acil doğum gerektirdiğinde ve servikal koşullar vajinal doğuma uygun olmadığında sezaryen tercih edilmektedir. Sefalopelvik disproporsyon maternal pelvisin fetüsün geçişine izin vermeyecek kadar dar olması durumudur ve uzamış doğum eylemi, başın pelvise oturmaması ve doğumun ilerlemesindeki duraksama ile ortaya çıkmaktadır.
Sezaryen Ameliyatının Teknik Süreci
Elektif sezaryen genellikle otuz sekiz ila otuz dokuz hafta arasında planlanmakta olup bu zamanlama fetal akciğer matüritesinin sağlanması ile doğum eyleminin kendiliğinden başlama riskinin dengelenmesine dayanmaktadır. Ameliyat öncesi hazırlıkta aç kalma süresine uyum, profilaktik antibiyotik uygulaması cilt insizyonundan otuz ila altmış dakika önce, tromboprofilaksi değerlendirmesi ve anestezi konsültasyonu standart protokolün parçasıdır. Regional anestezi spinal veya epidural anestezi sezaryen doğumlarda tercih edilen yöntemdir çünkü annenin doğum anında bilinçli kalmasını sağlar, genel anestezinin havayolu ve aspirasyon risklerinden kaçınılır ve postoperatif ağrı kontrolünde avantaj sağlar.
Cilt insizyonu genellikle Pfannenstiel veya Joel-Cohen tekniğiyle suprapubik bölgede transvers olarak yapılır ve kozmetik açıdan daha iyi sonuç sağlar. Karın katmanları sırasıyla açıldıktan sonra alt uterin segmentte transvers histerotomi yapılarak amniyotik kese açılır ve bebek nazikçe doğurtulur. Kordonun klemplenmesi ve kesilmesinin ardından plasenta çıkarılır, uterus iki kat olarak kapatılır ve karın katmanları anatomik sırasıyla onarılır. Tüm prosedür genellikle kırk beş ila altmış dakika sürmekte olup bebeğin çıkarılması insizyondan itibaren beş ila on dakika içinde gerçekleştirilir.
Sezaryen Sonrası Riskler ve Komplikasyonlar
Cerrahi alan enfeksiyonu yara yeri enfeksiyonu ve endometrit sezaryen sonrası en sık görülen enfeksiyöz komplikasyonlardır. Profilaktik antibiyotik kullanımı enfeksiyon oranlarını önemli ölçüde azaltmış olmakla birlikte obezite, uzamış doğum eylemi, membran rüptüründen doğuma kadar geçen sürenin uzunluğu ve diyabet gibi risk faktörleri enfeksiyon olasılığını artırmaktadır. Venöz tromboembolizm sezaryen sonrası dönemde artmış bir risk olup derin ven trombozu ve pulmoner emboli hayatı tehdit edebilir. Erken mobilizasyon, kompresyon çorapları ve risk düzeyine göre farmakolojik tromboprofilaksi koruyucu stratejilerdir.
Gelecek gebeliklerdeki riskler önceki sezaryenin önemli bir sonucudur. Plasenta previa, plasenta akreata spektrumu ve uterus rüptürü riski her tekrarlayan sezaryen ile kümülatif olarak artmaktadır. Uterin skar üzerinde ektopik gebelik yani sezaryen skar gebeliği nadir fakat ciddi bir komplikasyondur. Adezyon oluşumu sonraki karın ameliyatlarını teknik olarak zorlaştırabilir ve barsak obstrüksiyonu veya kronik pelvik ağrıya neden olabilir. Bebekler açısından sezaryen doğumla dünyaya gelen yenidoğanlarda geçici takipne insidansı vajinal doğuma kıyasla daha yüksektir çünkü doğum kanalından geçiş sırasında akciğerlerdeki sıvının mekanik olarak sıkılması gerçekleşmemektedir.
Sezaryen Oranlarını Azaltma Stratejileri
Primer sezaryen endikasyonlarının titizlikle değerlendirilmesi, doğum eyleminin aktif yönetiminde sabırlı yaklaşım, fetal monitorizasyonun doğru yorumlanması ve destekleyici doğum bakımı gereksiz sezaryen oranlarını azaltmada temel stratejilerdir. VBAC adaylarının dikkatli seçimi ve desteklenmesi tekrar sezaryen oranlarını düşürmede etkili bir yaklaşımdır. Sürekli doğum desteği doula veya ebe eşliği, non-farmakolojik ağrı yönetimi ve hareket özgürlüğü sezaryen oranlarını azalttığı gösterilen kanıta dayalı yaklaşımlardır. Hasta eğitimi ve bilinçli doğum tercihi paylaşılan karar verme modeliyle desteklenmeli ve tıbbi endikasyon olmaksızın maternal istek sezaryeni talep eden hastalara risklerin ve alternatiflerin kapsamlı olarak açıklanması sağlanmalıdır.